Una realtà contro rughe di viso e collo
La crescente domanda di procedure estetiche semplici, poco rischiose e che non costringano a lunghi periodi di convalescenza sta determinando un utilizzo sempre più ampio della tossina botulinica, con indicazioni che vanno dalla semplice eliminazione delle rughe di espressione fino al “lifting chimico” del sopracciglio.

(figura 1)
Il 15 aprile 2002 l’americana Food and Drug Administration, la più severa agenzia di controllo al mondo, ha annunciato l’approvazione della tossina botulinica di tipo A, distribuita da oggi con il nuovo nome di Botox© Cosmetic, quale rimedio temporaneo per il miglioramento dell’aspetto estetico di solchi e rughe comprese tra le sopracciglia (rughe glabellari), dopo un approfondito studio clinico che ha coinvolto oltre 530 pazienti.
Prodotto dalla Allergan Inc., Irvine, California, il Botox© aveva già ricevuto l’approvazione nel 1989 per il trattamento di due disturbi muscolari degli occhi, il blefarospasmo e lo strabismo, e nel 2000 per la cura della distonia cervicale, una malattia neurologica accompagnata da dolorose contrazioni muscolari del collo e delle spalle.

Indicazioni non estetiche
- Distonia cervicale
- Strabismo
- Blefarospasmo
- Cefalee croniche da tensione
- Alcuni disturbi della deglutizione
- Malattie gastrointestinali
- Spasmo muscolare da paralisi cerebrale

Il primo impiego sperimentale della tossina botulinica per il trattamento dello strabismo risale al 1977. L' aver notato che i pazienti trattati presentavano un aspetto del volto più rilassato ha aperto le porte all'impiego con finalità estetiche, a partire dai primi anni '90 del secolo scorso.

Di cosa si tratta e come funziona il Botox©
Il Botox© Cosmetic (neurotossina botulinica di tipo A) viene prodotto in laboratorio da colture di Clostridium botulinum. Normalmente il sistema nervoso centrale invia messaggi elettrici ai muscoli in modo da determinarne la loro contrazione. Il Botox© Cosmetic, una volta iniettato con finissimi aghi in un determinato muscolo mimico (es. corrugatore del sopracciglio, procero, orbicolare dell’occhio, o frontale), agisce inibendo il rilascio di un componente chimico, l'acetilcolina, alla terminazione neuromuscolare, riducendo o bloccando così la trasmissione degli impulsi nervosi al muscolo stesso. Il risultato del trattamento è un importante rilassamento dei muscoli interessati e, in maniera sorprendente, della pelle soprastante con attenuazione importante dei solchi e delle rughe presenti. Una profonda conoscenza dell’anatomia dei muscoli mimici ed una appropriata tecnica di esecuzione sono, quindi, requisiti fondamentali per poter ottenere risultati sicuri e riproducibili.

(figura 2 – anatomia dei muscoli mimici)

(figura 3 – trattamento)

(figura 4 – siti di iniezione)

La tossina botulinica viene dosata in Unità, e presenta tossicità oltre 2500 Unità. Poichè la dose impiegata nel trattamento del viso e del collo è in genere compresa tra le 20 e le 40 unità, il rischio di tossicità è praticamente inesistente. L’iniziale effetto dell’iniezione compare a partire dal terzo giorno e raggiunge il suo picco da una a due settimane dopo il trattamento, perdurando per 4-6 mesi, al termine dei quali nuove giunzioni neuromuscolari ristabiliscono la funzione muscolare. In studi controllati, iniezioni successive nello stesso paziente, mostrano un progressivo allungamento dei tempi di azione della sostanza, richiedendo già dal secondo o terzo trattamento, applicazioni a cadenza annuale per mantenere risultati più che soddisfacenti.

(figura 5 – pre e post)

Le indicazioni più comuni sono:
rughe e solchi glabellari (tra le sopracciglia)
rughe frontali "di espressione"
rughe ai lati degli occhi ("zampe di gallina")
rialzamento del sopracciglio o “lifting chimico”
rughe verticali del contorno labbra
rughe del collo (collane di Venere e corde platismatiche)

(figura 6 pre-post)

(figura 7 pre-post)

(figura 8 pre-post)

Possibili complicanze ed effetti collaterali
In più di dieci anni di corretto utilizzo della tossina botulinica non si sono verificate complicanze maggiori, ma occasionalmente alcuni modesti effetti collaterali: piccoli gonfiori e lividi nella zona di iniezione, mal di testa, effetto insufficiente (con necessità di un ritocco a distanza di poco tempo), ptosi (cioè abbassamento) della palpebra superiore di grado variabile e della durata di 3-4 settimane (frequenza statistica di circa 1 su 200 trattamenti della regione frontale), riduzione della durata della correzione ottenuta con il trattamento.

Per chi non è indicato il trattamento.
La tossina botulinica non è in grado di correggere le fini rughe e i piccoli solchi causati dall' invecchiamento cutaneo superficiale, ma quelli determinati dalla azione dei muscoli mimici. La presenza di rughe di espressione molto profonde può richiedere, oltre al trattamento con la tossina, anche l' infiltrazione con un filler cutaneo appropriato.
Il Botox© Cosmetic può non essere consigliabile per pazienti con allergia al farmaco, flogosi nel sito di inoculo, gravidanza ed allattamento, malattie neuromuscolari, coagulopatie, assunzione di aminoglicosidi, calcio-antagonisti e alcuni altri farmaci.
Non vanno ovviamente superate le dosi raccomandate (impiegare la minima dose efficace) e la frequenza di somministrazione (massimo un trattamento ogni quattro mesi).

Il futuro del Botox© Cosmetic appare quindi brillante. La crescente domanda di procedure estetiche semplici, poco rischiose e che non costringano a lunghi periodi di convalescenza determinerà un utilizzo sempre più ampio della tossina botulinica, dalla semplice attenuazione o eliminazione delle rughe di espressione fino al cosiddetto “lifting chimico” del sopracciglio. Alla luce della statistiche prodotte dalla American Society for Aesthetic Plastic Surgery, il Botox© Cosmetic ha rappresentato la procedura estetica maggiormente eseguita nel 2000, con un incremento del 120% rispetto all’anno precedente e del 1583% rispetto al 1997. Attualmente numerosi studi clinici documentano la sua sicurezza ed efficacia se impiegato da personale competente e qualificato. L’incremento promette di essere ancora superiore nei mesi che verranno, grazie anche ad una campagna pubblicitaria da 50 milioni di dollari che l’Azienda Allergan si appresta a lanciare negli Stati Uniti

Iperidrosi
La sudorazione è un fenomeno naturale necessario per la regolazione della temperatura corporea. La secrezione del sudore è mediata attraverso stimoli nervosi di una parte del nostro sistema nervoso vegetativo (il cosiddetto sistema nervoso simpatico). In alcuni individui (che rappresentano 1% della popolazione) questo sistema lavora ad un livello molto più elevato di quello necessario per mantenere una temperatura corporea costante. Questo disturbo viene definito iperidrosi.

Manifestazioni dell'iperidrosi essenziale

Iperidrosi palmare
La sudorazione eccessiva alle mani è generalmente la condizione più fastidiosa tra tutte le forme di iperidrosi. Le mani sono molto più esposte di ogni altra parte del corpo e svolgono un ruolo molto importante nella vita professionale, in tutte le attività pratiche di ogni giorno e nella vita sociale. Molti individui con questo disturbo sono addirittura condizionati nella scelta della loro professione data la difficoltà che incontrano nel maneggiare materiali sensibili all' umidità (carta, etc.), per l' imbarazzo quando devono dare la mano etc. Alcuni pazienti arrivano al punto di evitare del tutto i contatti sociali. Il grado di sudorazione può variare da un moderato aumento dell' umidità fino alla formazione di gocce. Spesso, l'iperattività dei nervi che regolano la sudorazione crea anche disturbi a carico della microcircolazione (i vasi si contraggono e le mani risultano fredde mentre sudano).

Iperidrosi ascellare
Anche l' iperidrosi ascellare può creare imbarazzo per la formazione di chiazze bagnate sugli indumenti, qualche volta circondati da aloni bianchi per il contenuto salino.

Iperidrosi plantare
Sudorazione eccessiva delle piante dei piedi.

Altre localizzazioni
L' iperidrosi essenziale limitata al tronco e/o alle cosce è meno frequente. Altri pazienti soffrono di imbarazzanti attacchi di eccessiva sudorazione al viso, di solito alla fronte, specialmente quando si sentono emozionati.
* Una combinazione delle diverse localizzazioni descritte sopra è molto frequente.
* L' iperidrosi può manifestarsi con attacchi di sudorazione o, meno frequentemente, in modo continuo.
* Può essere provocata da un alta temperatura ambientale o stress emotivi, ma può anche manifestarsi senza alcuna causa scatenante apparente.
* Spesso ma non sempre, si aggrava durante i mesi estivi e migliora in inverno.

Terapia
La tossina botulinica è in grado di bloccare la secrezione del sudore da parte della ghiandola sudoripara. Tale effetto viene determinato dalla inibizione del rilascio di un neurotrasmettitore, l'acetilcolina, dalle terminazioni nervose presinaptiche, con conseguente arresto dell'impulso nervoso responsabile della stimolazione della ghiandola sudoripara. Solo dopo svariati mesi, le terminazioni nervose riacquistano la capacità di rilasciare nuovamente l'acetilcolina con graduale ripresa della sudorazione.
La terapia consiste nella effettuazione di semplici piccole iniezioni subdermiche con minime quantità di tossina in modo da coprire uniformemente la superficie interessata dall'eccessiva sudorazione. L'effetto inibitorio perdura per circa 6-8 mesi; in seguito la sudorazione si ripresenterà, all'inizio in modo lieve, aumentando poi molto lentamente. In molti casi anche dopo un anno non viene raggiunto il livello di iperidrosi iniziale. Pertanto per la maggioranza dei pazienti è sufficiente un trattamento annuale, da ripetersi in genere preferibilmente prima della stagione estiva. Purtroppo una piccola percentuale dei casi trattati (ca. 5-10%) non risponde a tale terapia, presumibilmente a causa della presenza di elevati titoli anticorpali contro la tossina. In qualche caso di non-responder una ripetizione del trattamento con dosaggi più elevati può ottenere l'effetto sperato.
La tossina botulinica appare come terapia di elezione per il trattamento dell'iperidrosi ascellare in casi refrattari agli antitraspiranti. Per questo tipo di iperidrosi si tende oggi ad evitare l'approccio chirurgico, gravato spesso da complicanze con possibili recidive. Anche l'asportazione delle ghiandole sudoripare ascellari è frequentemente seguita da recidive (aspirazione sottocutanea delle ghiandole) oppure detemina la formazione di vistose cicatrici retraenti (escissione totale). La tossina invece non comporta effetti collaterali di rilievo se iniettata in sede ascellare.

Controindicazioni
Le sole controindicazioni sono date dalla terapia concomitante con aminoglicosidi (un antibiotico) e una nota ipersensibilità alla tossina.

Gli effetti collaterali
Il maggiore pregio di questo metodo consiste nella quasi totale assenza di effetti collaterali, in particolare di una sudorazione compensatoria rilevante. Eventuali altri effetti collaterali sarebbero comunque a carattere transitorio.
A volte può persistere per alcune settimane una debolezza muscolare tra l'altro molto rara nella iniezione ascellare. Nella letteratura medica è descritto un miglioramento in più di 95% dei casi nella iperidrosi ascellare. L'effetto alle ascelle dura tra i sei e 1

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